Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym w Zgierzu   
		Kancelaria nr II w Zgierzu
		Michał Durański   
	
		dnia ___________________

WNIOSEK EGZEKUCYJNY

Wierzyciel(ka)  ___________________________________________________________________ 		(nazwisko i imię) 

zamieszkały(a) ___________________________________________________________________ 
		(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu) 

nr konta wierzyciela:_______________________________________________________________ 
						(numer konta zawierający 26 cyfr) 

Dłużnik(czka) ___________________________________________________________________ 
							(nazwisko i imię) 
urodzony(a) ________________________________ syn(córka) ___________________________ 			(data i miejsce) 
zamieszkały(a) ___________________________________________________________________ 
					(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu) 
Nr PESEL ______________  Nr NIP _______________ , Nr Dow.Osob / Regon ______________ 

Przedkładam wyrok, protokół, postanowienie Sądu ________________ w____________________
z dnia ____________________ sygnatura akt __________________________________________
i wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłużnikowi(czce) w celu wyegzekwowania:  

		1. pretensji głównej _____________________________ zł
		z zasądzonymi odsetkami od ___________ do dnia zapłaty  
		2. kosztów procesu _____________________________  zł
		3. kosztów klauzuli _____________________________ zł
		4. ___________________________________________ zł 
		5. kosztów egzekucyjnych,  które powstaną w toku egzekucji

Wnoszę o wszczęcie egzekucji z:
□ ruchomości dłużnika 	__________________________________________________
□ konta bankowego dłużnika __________________________________________________
□ wynagrodzenia dłużnika 	__________________________________________________
□ wierzytelności dłużnika	__________________________________________________

________________			
(podpis wierzyciela)